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Parathyroide Hyperparathyroïdie

L'hyperparathyroïdie est une endocrinopathie fréquente, qui nécessite souvent un geste chirurgical, et donc une localisation pré-opératoire précise.

Les glandes parathyroïdes sont au nombre de quatre.

Habituellement, les glandes supérieures sont situées en arrière du pôle supérieur de la glande thyroïde, et les glandes inférieures en arrière du pôle inférieur de la glande thyroïde.

La difficulté vient de la possibilité de localisation ectopique de ces glandes parathyroïdes (partie haute du cou, médiastin, ou autre localisation ectopique).

Les 4 glandes parathyroïdes :

 

Dépistage

L'hyperparathyroïdie peut être de découverte fortuite, c'est le cas le plus fréquent. Il s'agit souvent d'une femme de plus de 50 ans, chez laquelle un bilan biologique met en évidence une hypercalcémie.

Plus rarement, l'hyperparathyroïdie est recherchée, devant des symptômes liés à l'hypercalcémie :

  • Asthénie, arthralgies (douleurs articulaires), myalgies (douleurs musculaires)
  • Syndrome polyurique-polydipsique (patients n'arrêtant pas de boire et d'uriner)
  • Anorexie, nausées
  • Apathie, dépression, troubles de la conscience
  • Troubles tensionnels ou du rythme cardiaque
  • Lithiase urinaire
  • Ostéoporose.

Cytologie

L'hyperparathyroïdie est responsable d'une élévation du calcium dans le sang (calcémie supérieure à 2,55-2,60 mmol par litre ou supérieur à 102-105 mg/l) et dans les urines (supérieure à 200 mg/24 heures).

Le dosage de la parathormone montre un taux élevé dans le sang (taux supérieur à 50 picogrammes par ml dans 80 % des cas).

L'hypophosphorémie est retrouvée dans 50 % des cas.

Le dosage de la vitamine D est normal.

Il faut savoir interpréter le bilan biologique :

  • une parathormone élevée sans hypercalcémie correspond à un manque en vitamine D, ou à une insuffisance rénale
  • une hypercalcémie avec parathormone basse doit faire rechercher une néoplasie ou une sarcoïdose.

Une hyperparathyroïdie correspond :

  • soit à la présence d'un adénome sur une des quatre glandes parathyroïdes
  • soit à une hyperplasie des quatre glandes parathyroïdes.

Les examens

Deux examens radiologiques sont pratiqués pour localiser une hypertrophie ou un adénome parathyroïdien.

L'échographie cervicale va rechercher une formation nodulaire ovalaire séparée de la glande thyroïde avec les caractéristiques suivantes :

  • allongée
  • séparée
  • hypoéchogène et kystique
  • mobile
  • vascularisée

dont on va préciser la topographie et la taille.

 

La scintigraphie au MIBI permet de localiser 80 % des adénomes parathyroïdiens (20 % des adénomes ne fixent pas).

Le marqueur utilisé est le 99m technétium-sestamibi dont la captation est similaire au niveau de la glande thyroïde et des glandes parathyroïdes, mais dont l'élimination est plus rapide au niveau de la glande thyroïde.

Une imagerie tardive à 20 minutes et 2 heures après l'injection permettent de visualiser une image compatible avec un adénome parathyroïdien.

L'adénome est unique dans 80 à 90 % des cas.

Il s'agit d'une hyperplasie des quatre glandes parathyroïdes dans 5 à 20 % des cas.

Les adénomes sont multiples dans 2 % des cas.

Il peut s'agir d'un carcinome dans moins de 2 % des cas.

 

Evaluation

Pour évaluer le retentissement d'une hypercalcémie, il faudra demander :

  • un électrocardiogramme
  • une densité osseuse
  • le dosage de la créatinine
  • une échographie rénale.

La société française d'endocrinologie recommande pour le patient présentant une hyperparathyroïdie primaire, même sans signes cliniques, l'intervention chirurgicale en première intention.

Ce traitement chirurgical doit être effectué par une équipe entraînée.

Le traitement

Le traitement standard consiste à explorer les quatre glandes parathyroïdes, et l'expérience du chirurgien permet de localiser l'adénome parathyroïdien dans plus de 90 % des cas.

La chirurgie mini invasive a pour but d'enlever un adénome localisé avant l'intervention chirurgicale, sans explorer les trois autres sites parathyroïdiens.

Cette chirurgie n'est possible que si l'adénome a déjà été "topographié" grâce à la combinaison de la scintigraphie au MIBI et de l'échographie.

Nous disposons à la clinique des cèdres de deux techniques nous permettant de réaliser cette intervention chirurgicale dans les meilleures conditions possibles :

  • dosage de la rPTH (parathormone rapide) avant l'intervention chirurgicale, et quelques minutes après l'ablation de l'adénome.

Les résultats biologiques nous parviennent en 20 minutes. Si le dosage de la rPTH a baissé de plus de 50 %, cela signifie que l'intervention a été efficace.

  • repérage pré-opératoire est peropératoire de l'adénome marqué au MIBI (grâce à notre service de médecine nucléaire).

  

En cas de récidive

En cas de récidive ou de non guérison de l'hypercalcémie, il faudra évoquer :

  • une hyperplasie des quatre glandes parathyroïdes, si un adénome a été enlevé
  • une glande ectopique ou surnuméraire (médiastin)
  • un carcinome
  • si la glande est introuvable, il faut renouveler les examens complémentaires, échographie, scintigraphie au MIBI, scanner, voir cathétérisme veineux afin de réaliser un dosage étagé de la parathormone.

Hospitalisation

Sur le plan pratique, l'intervention chirurgicale nécessite une anesthésie générale.

  • L'incision est effectuée le long d'un pli cutané, au niveau de la partie basse du cou, il s'agit souvent d'une mini incision.
  • Le plus souvent, il n'y a pas de drain en post opératoire.
  • L'intervention dure moins d'une heure.
  • L'hospitalisation dure 24 heures.



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